Sieben Fehler bei der Dokumentation von Hebammenbesuchen

Hausbesuche erzeugen mehrere Informationen zugleich: einen Befund, eine fachliche Einschätzung, Beratung, eine erbrachte Leistung, gegebenenfalls eine Wegstrecke und später einen Abrechnungsdatensatz. Werden diese Informationen getrennt, verspätet oder nur teilweise festgehalten, entstehen Lücken zwischen Patientenakte, Leistungsnachweis und Rechnung.

Die folgenden Fehler treten besonders dann auf, wenn Besuche zunächst handschriftlich oder im Kalender notiert und erst am Abend oder nach mehreren Tagen übertragen werden. Entscheidend ist nicht eine möglichst umfangreiche Notiz, sondern eine zeitnahe, nachvollziehbare und dem einzelnen Behandlungskontakt zuordenbare Dokumentation.

Der Besuch wird erst Tage später aus der Erinnerung eingetragen

Ein nachträglicher Eintrag enthält oft noch Datum und groben Anlass, aber nicht mehr alle klinisch und organisatorisch relevanten Einzelheiten. Dazu gehören etwa konkrete Beobachtungen, Beschwerden, Beratungsinhalte, vereinbarte nächste Schritte, Besonderheiten beim Verlauf oder die tatsächlich gefahrene Strecke. Aus mehreren ähnlich gelagerten Besuchen können sich Angaben unbemerkt vermischen.

Die Folge ist eine unvollständige Akte und eine schwächere Nachvollziehbarkeit. Paragraf 630f Absatz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs verlangt, die Patientenakte im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu führen. Die Norm verlangt keine wortgleiche Minutenprotokollierung, sie setzt aber einen dokumentierten Zusammenhang voraus, aus dem der Behandlungsverlauf verlässlich hervorgeht.

Erfassung am Ende des Besuchs fest einplanen

Das Gegenmittel ist ein fester Abschlussablauf unmittelbar nach dem Besuch. Vor der Abfahrt oder direkt danach sollten mindestens Behandlungstag, Beginn oder eindeutige Besuchszuordnung, Befund, Bewertung, Beratung, Maßnahme und gegebenenfalls Wegstrecke erfasst werden. Offene Punkte können als solche kenntlich gemacht und später ergänzt werden, statt einen vollständigen Besuch aus der Erinnerung zu rekonstruieren.

Für wiederkehrende Inhalte helfen standardisierte Eingabefelder. Sie dürfen die individuelle Dokumentation nicht ersetzen. Wenn ein Befund oder eine Beratung vom Regelfall abweicht, muss gerade diese Abweichung konkret beschrieben werden. Eine Vorlage für Hebammenbesuch, Abrechnung und Patientenakte kann als Prüfreihenfolge dienen, sofern sie Raum für den Einzelfall lässt.

Befund und Maßnahme werden nicht voneinander getrennt

Formulierungen wie „Mutter und Kind versorgt, Stillen besprochen“ lassen offen, was beobachtet wurde, welche fachliche Bewertung daraus folgte und was tatsächlich getan oder erklärt wurde. Das erschwert es, den Behandlungsverlauf später nachzuvollziehen. Auch für die eigene Weiterbehandlung fehlt dann eine belastbare Grundlage.

Ein Befund beschreibt die erhobenen oder wahrgenommenen Tatsachen. Die fachliche Bewertung ordnet diese Tatsachen ein. Beratung und Maßnahme dokumentieren anschließend, welche Information vermittelt, welche Handlung vorgenommen und welche Vereinbarung getroffen wurde. Diese Ebenen können im selben Besuch zusammenhängen, sind aber nicht dasselbe.

Vier getrennte Dokumentationsbereiche

• Beobachtung oder Befund: konkret erhobene Angaben, Beschwerden, Messwerte oder sichtbare Veränderungen.
• Fachliche Bewertung: die Einordnung des Befunds und gegebenenfalls der Anlass für weiteres Vorgehen.
• Beratung: Thema, wesentlicher Inhalt und gegebenenfalls Hinweise zur weiteren Beobachtung.
• Maßnahme: tatsächlich vorgenommene Handlung, Veranlassung, Empfehlung oder vereinbarter Folgetermin.

Getrennte Felder verhindern nicht nur sprachliche Unschärfe. Sie machen auch sichtbar, wenn etwa beraten, aber keine praktische Maßnahme vorgenommen wurde, oder wenn eine Maßnahme wegen eines konkreten Befunds erforderlich war. Freitext bleibt erforderlich, wenn Auswahlfelder den tatsächlichen Verlauf nicht ausreichend abbilden.

Das Leistungsdatum wird mit dem Rechnungsdatum verwechselt

Der Tag, an dem eine Rechnung erstellt oder an eine Abrechnungsstelle übermittelt wird, ist nicht automatisch der Tag der Leistung. Für die Zuordnung einer Leistung ist der tatsächliche Behandlungstag maßgeblich. Wird stattdessen das Rechnungsdatum übernommen, kann die Leistung dem falschen Zeitraum zugeordnet werden.

Das betrifft die Abrechnung von Hebammenleistungen nach der Vergütungsvereinbarung nach Paragraf 134a SGB V. Welche Leistungsposition im konkreten Fall abrechenbar ist und welche Angaben verlangt werden, richtet sich nach der jeweils geltenden Vereinbarung und den dazugehörigen Regelungen. Änderungen dieser Grundlagen sowie Besonderheiten des Einzelfalls müssen berücksichtigt werden.

Tatsächlichen Behandlungstag unveränderbar zuordnen

Als Gegenmittel sollte der tatsächliche Behandlungstag beim Besuch fest gespeichert und mit dem jeweiligen Akteneintrag verbunden werden. Das Rechnungsdatum gehört in einen eigenen administrativen Datensatz. Bei Korrekturen darf der Behandlungstag nicht deshalb verändert werden, weil die Rechnung später erstellt, berichtigt oder erneut eingereicht wird.

Vor der Abrechnung empfiehlt sich ein Abgleich: Passt jede Leistungsposition zu einem Besuchseintrag, und stimmt dessen Leistungsdatum mit dem abgerechneten Tag überein? Der Beitrag Leistungsnachweis nach dem Hausbesuch korrekt erstellen erläutert diesen Abgleich ausgehend vom einzelnen Kontakt.

Die Wegstrecke wird pauschal nachgetragen

Bei mehreren Hausbesuchen an einem Tag liegt es nahe, gefahrene Kilometer später zu schätzen oder eine übliche Strecke einzutragen. Dadurch kann jedoch der Bezug zwischen konkreter Fahrt und konkretem Besuch verloren gehen. Umleitungen, zusätzliche Anfahrten, Änderungen der Reihenfolge und unterschiedliche Ausgangspunkte bleiben dann unberücksichtigt.

Die Folge sind Wegeangaben, die sich nicht nachvollziehbar belegen lassen. Gerade im ländlichen Raum kann die Strecke ein wesentlicher Abrechnungsbestandteil sein. Ob und unter welchen Voraussetzungen Wege vergütet werden, richtet sich nach den jeweils geltenden vertraglichen Vorgaben; eine pauschale Annahme für alle Regionen und Fälle wäre deshalb nicht belastbar.

Strecke dem einzelnen Besuch zuordnen

Erfasst werden sollte die konkret gefahrene Strecke beim jeweiligen Besuch, nicht nur eine Tagessumme. Zusätzlich ist eine klare Zuordnung zur betreuten Person und zum Behandlungstag erforderlich. Wenn die konkrete Abrechnungsvorgabe eine bestimmte Berechnungsweise vorsieht, muss die Erfassung genau dieser Vorgabe folgen.

Praktisch hilfreich ist eine Prüfung vor Rechnungsstellung: Ist nachvollziehbar, von welchem Ausgangspunkt die Fahrt ausging, welchem Besuch sie zugeordnet wurde und auf welcher Grundlage die Entfernung erfasst wurde? Schätzwerte sollten nicht nachträglich als tatsächlich gefahrene Strecke dargestellt werden.

Rufbereitschaft wird nur im Kalender vermerkt

Ein Kalendereintrag wie „Rufbereitschaft“ dokumentiert zunächst nur, dass Zeit reserviert war. Er zeigt nicht zwingend, für welche Versicherte die Bereitschaft bestand, welchen vereinbarten Zeitraum sie betraf und ob die Voraussetzungen der einschlägigen Vergütungsregelung erfüllt sind. Auch ein privater oder allgemeiner Praxiskalender ist kein vollständiger Nachweis für den einzelnen Abrechnungsfall.

Die Folge ist ein fehlender Bezug zwischen Bereitschaft, betreuter Versicherter und Vereinbarung. Bei einer Rückfrage lässt sich dann möglicherweise nicht mehr sicher feststellen, welcher Zeitraum zugrunde lag oder ob sich Zeiträume überschnitten haben. Die konkreten Anforderungen können von der geltenden Vergütungsvereinbarung und vom Einzelfall abhängen.

Eigenen Nachweis führen

Das Gegenmittel ist ein eigener Nachweis zur Rufbereitschaft. Er sollte die betreute Versicherte eindeutig zuordnen und den vereinbarten Zeitraum dokumentieren. Soweit weitere Voraussetzungen, etwa Vereinbarungen oder Ausschlüsse paralleler Bereitschaften, einschlägig sind, müssen auch diese nachvollziehbar festgehalten werden.

Der Nachweis sollte von der normalen Besuchsdokumentation getrennt sein, aber über eine gemeinsame Fallzuordnung auffindbar bleiben. So wird vermieden, dass ein Kalendereintrag später als Ersatz für einen vollständigen Leistungsnachweis verwendet wird.

Nachträgliche Änderungen überschreiben den Ursprungseintrag

Wird ein fehlerhafter Eintrag einfach ersetzt, ist später nicht mehr erkennbar, was ursprünglich dokumentiert war. Das betrifft nicht nur fachliche Befunde, sondern auch Leistungsdatum, Wegstrecke, Beratungsinhalt oder Zuordnungen für die Abrechnung. Ein überschriebenes Feld kann eine sachlich richtige Korrektur enthalten und dennoch die Anforderungen an die Aktenführung verfehlen.

Paragraf 630f Absatz 1 BGB bestimmt für Berichtigungen und Änderungen, dass erkennbar bleiben muss, wann sie vorgenommen wurden. Außerdem muss sichergestellt sein, dass der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Die Vorschrift gilt für die Patientenakte unabhängig davon, ob sie auf Papier oder elektronisch geführt wird.

Das Gegenmittel ist eine Berichtigung, nicht das Verdecken des alten Inhalts. Der ursprüngliche Eintrag bleibt lesbar oder technisch abrufbar, die Ergänzung oder Korrektur wird als solche bezeichnet und erhält einen Änderungszeitpunkt. Sinnvoll ist zusätzlich eine kurze Begründung, etwa dass ein Übertragungsfehler beim Leistungsdatum berichtigt wurde.

Eine nachträgliche Ergänzung darf nicht den Eindruck erwecken, sie sei bereits am Behandlungstag geschrieben worden. Für die praktische Umsetzung von Aufbewahrung, Berichtigung und Aktenführung ist der Beitrag Fristen für Patientenakte, Abrechnung und Berichtigungen eine ergänzende Orientierung. Bei Unsicherheiten zu einem konkreten Fall ist die jeweils zuständige fachliche oder rechtliche Beratung maßgeblich.

Akte und Rechnung lassen sich nicht aufeinander zurückführen

Eine Rechnung mit Leistungspositionen genügt als Erklärung nicht, wenn der zugehörige Besuchseintrag nicht schnell auffindbar ist. Umgekehrt bleibt eine vollständig wirkende Akte unvollständig für die Abrechnungsprüfung, wenn nicht ersichtlich ist, ob und wie der Kontakt abgerechnet wurde. Besonders fehleranfällig sind mehrere Besuche an einem Tag, Korrekturen und nachträglich ergänzte Wegeangaben.

Die Folge sind erschwerte Rückfragen durch Krankenkasse oder Abrechnungsstelle. Die Rekonstruktion kostet dann Zeit und kann scheitern, wenn Notizen, Kalender, Akte und Rechnung unterschiedliche Datumsangaben oder Bezeichnungen enthalten. Auch Jahre später muss der dokumentierte Verlauf noch verständlich sein.

Eindeutige Verbindung statt mehrfacher Übertragung

Jeder Besuch sollte deshalb eine eindeutige Zuordnung erhalten, die in Akte, Leistungsnachweis und Rechnung wiederkehrt. Die Zuordnung kann über Fall, Behandlungstag und Besuchseintrag erfolgen; entscheidend ist, dass sie konsistent verwendet wird. Zur Prüfung gehören mindestens folgende Fragen:

1. Ist für jede abgerechnete Position ein passender Besuchs oder Bereitschaftsnachweis vorhanden?
2. Stimmen betreute Person, Behandlungstag und Leistungsart in Akte und Rechnung überein?
3. Sind Wegstrecke und sonstige Nachweise dem konkreten Kontakt zugeordnet?
4. Sind Berichtigungen als Änderungen erkennbar und nicht nur im aktuellen Rechnungsstand sichtbar?

Eine Tabelle oder Liste kann diesen Abgleich unterstützen, solange sie nicht an die Stelle der eigentlichen Patientenakte tritt. Der Nachweis muss den Behandlungsverlauf und die Abrechnungsgrundlage verbinden, nicht lediglich Rechnungsnummern verwalten.

Dokumentation früh erfassen und vor der Abrechnung abgleichen

Die sieben Fehler haben eine gemeinsame Ursache: Informationen werden zu spät, an verschiedenen Orten oder ohne eindeutige Verbindung festgehalten. Ein belastbarer Ablauf beginnt beim tatsächlichen Besuch, trennt Befund, Bewertung, Beratung und Maßnahme, ordnet Leistungsdatum und Wegstrecke korrekt zu und macht spätere Änderungen transparent.

Für die tägliche Arbeit bedeutet das: Erst den Besuch vollständig und zeitnah erfassen, anschließend Leistungsnachweis und Rechnung daraus ableiten und vor dem Versand die Zuordnung prüfen. Wochenbettbuch ermöglicht, Besuche unterwegs am Handy zu erfassen, damit Dokumentation und Abrechnung daraus entstehen. Eine Vorführung oder früher Zugang kann über das Kontaktformular angefragt werden.

Der Beitrag wurde für das Magazin von der Autorin beziehungsweise dem Autor von Wochenbettbuch erstellt. Maßgeblich bleiben im Einzelfall die aktuelle Vergütungsvereinbarung nach Paragraf 134a SGB V, die anwendbaren Vorgaben und die konkrete Versorgungssituation.