Vorlagen für Hebammenbesuch, Abrechnung und Patientenakte
Dieser Beitrag ordnet die Unterlagen, die bei Hausbesuchen entstehen. Er zeigt, welche Angaben in Patientenakte, Leistungsnachweis und Abrechnungsunterlagen getrennt festzuhalten sind.
Bei einem Hausbesuch entstehen mehrere Unterlagen mit unterschiedlichen Funktionen. Die klinische Einschätzung gehört in die Patientenakte. Angaben, die eine Vergütung begründen, müssen zusätzlich so vorliegen, dass sie der einzelnen Leistung, der versicherten Person und dem Leistungsdatum zugeordnet werden können. Wegstrecken und Rufbereitschaft benötigen regelmäßig eigene Erfassungen.
Eine brauchbare Vorlage vermeidet deshalb nicht Dokumentation, sondern ordnet sie. Sie führt durch den Besuch, trennt medizinische Inhalte von Abrechnungsmerkmalen und lässt erkennen, was tatsächlich festgestellt, beraten, durchgeführt oder vereinbart wurde. Ein nachträgliches Rekonstruieren aus Kalender, Nachrichten und Erinnerung wird damit weniger wahrscheinlich.
Die Patientenakte hält die Behandlung nachvollziehbar fest
Die Patientenakte dokumentiert die Behandlung der einzelnen Patientin oder des einzelnen Patienten. Maßgeblich ist Paragraf 630f BGB, der die oder den Behandelnden zur Führung einer Patientenakte in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung verpflichtet. Für die freiberufliche Hebammentätigkeit ist diese Regel neben den berufsrechtlichen Vorgaben des jeweiligen Landes ein zentraler Ausgangspunkt.
In die Akte gehören aus fachlicher Sicht die für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse. Dazu zählen erhobene Befunde, Beobachtungen, Einschätzungen, Beratungsinhalte, durchgeführte Maßnahmen und die weitere Planung. Auch besondere Vorkommnisse, erkennbare Risiken, Empfehlungen zur ärztlichen Abklärung und die Reaktion der betreuten Person sollten nachvollziehbar festgehalten werden.
Unterlagen der Behandlung zusammenführen
Zur Patientenakte gehören nicht nur fortlaufende Besuchseinträge. Einwilligungen, Aufklärungsdokumentationen, Angaben zur Anamnese, übergebene oder eingegangene Arztbriefe, Befundberichte sowie für die Behandlung relevante Mitteilungen können Bestandteil sein. Entscheidend ist, dass die Unterlage der konkreten Behandlung zugeordnet und später auffindbar ist.
Die Dokumentation muss den Verlauf abbilden, nicht lediglich eine Leistung bezeichnen. Der Eintrag „Beratung erfolgt“ erklärt beispielsweise weder Anlass noch Inhalt noch Ergebnis. Wie eine Akte als Beweismittel eingeordnet wird, erläutert der Beitrag Patientenakte in der Freiberuflichkeit: Grundlagen für Hebammen ausführlicher.
Nachträgliche Ergänzungen sind als solche kenntlich zu machen. Paragraf 630f BGB verlangt, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt von Änderungen erkennbar bleiben. Eine Vorlage sollte deshalb Felder für Erstellungszeitpunkt, Bearbeitungszeitpunkt und gegebenenfalls Grund oder Art einer Ergänzung vorsehen.
Der Besuchseintrag braucht medizinische und organisatorische Angaben
Ein Besuchseintrag ist die kleinste nachvollziehbare Einheit der laufenden Dokumentation. Er sollte für sich verständlich sein und zugleich den Anschluss an vorherige und folgende Kontakte ermöglichen. Eine Zeile im Kalender oder ein bloßes Kürzel reicht dafür nicht aus.
Pflichtfelder der praktischen Besuchsvorlage
Die Vorlage sollte mindestens eine eindeutige Zuordnung zur betreuten Person ermöglichen. Bei der Betreuung von Mutter und Kind ist besonders sorgfältig zu unterscheiden, auf wen sich Befund, Beratung, Maßnahme und gegebenenfalls Abrechnungsposition beziehen. Soweit mehrere Personen betroffen sind, dürfen deren Angaben nicht unklar ineinanderlaufen.
- Datum und möglichst der tatsächliche Zeitpunkt oder Zeitraum des Besuchs,
- Besuchsanlass und Anlass einer gegebenenfalls außerplanmäßigen Kontaktaufnahme,
- subjektive Angaben und objektiv erhobene Befunde,
- fachliche Einschätzung, Beratung und gegebenenfalls Aufklärung,
- durchgeführte Maßnahme und ihr Ergebnis,
- Vereinbarung zum weiteren Vorgehen, insbesondere Beobachtung, nächster Kontakt oder ärztliche Abklärung,
- Besonderheiten, Abweichungen und relevante Umstände der Durchführung.
Die Felder sollten offene Texteingaben erlauben. Vorgaben zum Ankreuzen können wiederkehrende Abläufe beschleunigen, ersetzen aber nicht die individuelle Ergänzung, wenn der konkrete Verlauf davon abweicht. Ein sauberer Eintrag trennt Beobachtung und Bewertung, soweit das im Einzelfall möglich ist.
Organisatorische Angaben gehören ebenfalls in eine praxistaugliche Vorlage, etwa abgesagte Termine, erfolglose Kontaktversuche oder eine erforderliche Rücksprache. Sie sind aber nicht automatisch medizinische Befunde. Die Vorlage sollte deshalb klar markieren, ob eine Angabe in die Patientenakte, in die Abrechnungsunterlagen oder in beide Bereiche übernommen wird.
Leistungsnachweis und Patientenakte erfüllen unterschiedliche Zwecke
Die Patientenakte belegt den Behandlungsverlauf nach Paragraf 630f BGB. Der Leistungsnachweis dient dagegen dem Nachweis, dass eine nach der Vergütungsvereinbarung abrechenbare Leistung erbracht wurde. Für Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist die jeweils geltende Vergütungsvereinbarung nach Paragraf 134a SGB V maßgeblich, einschließlich der dort vorgesehenen Abrechnungsregeln und Anlagen.
Beide Unterlagen können auf dieselben Tatsachen Bezug nehmen, sind aber nicht austauschbar. Ein vollständiger Leistungsnachweis mit Datum und Positionsangabe enthält häufig nicht die medizinische Begründung und den Behandlungsverlauf. Umgekehrt enthält ein ausführlicher Akteneintrag nicht zwangsläufig alle technischen Angaben, die für die Rechnungslegung oder eine Prüfung verlangt werden.
Eine Quelle, zwei klar getrennte Ausgaben
Praktisch bewährt sich eine einheitliche Erfassung unmittelbar nach dem Besuch. Daraus können ein Akteneintrag und ein Leistungsnachweis entstehen, wenn die jeweiligen Felder getrennt geprüft werden. Die medizinische Dokumentation darf dabei nicht auf abrechnungsfähige Stichworte verkürzt werden.
Vor einer Unterschrift, Bestätigung oder elektronischen Übermittlung ist jeweils zu prüfen, welche Nachweise die aktuell anwendbare Vereinbarung verlangt. Anforderungen können sich durch Vertragsänderungen unterscheiden. Der Beitrag Leistungsnachweis nach dem Hausbesuch korrekt erstellen behandelt die Trennung der Arbeitsschritte vertiefend.
| Unterlage | Hauptzweck | Typische Inhalte |
|---|---|---|
| Patientenakte | Nachvollziehbarkeit der Behandlung | Befund, Beratung, Maßnahme, Verlauf, Vereinbarung |
| Leistungsnachweis | Nachweis einer abrechenbaren Leistung | Leistungsdatum, Leistung, Zuordnung, erforderliche Bestätigung |
| Abrechnungsunterlage | Rechnungslegung und Prüfung | Versichertendaten, Krankenkasse, Positionen, Beträge und Verknüpfungen |
Wegstrecken und Rufbereitschaft werden gesondert erfasst
Wegstrecken sollten nicht nur als Randnotiz im Besuchseintrag erscheinen. Für jede Fahrt braucht die Erfassung ein Feld für die tatsächlich zurückgelegte Strecke sowie einen Bezug zu den besuchten Versicherten und zum Einsatzgebiet. Welche Berechnungsweise, Zusammenfassung oder Zuordnung abrechnungsfähig ist, ergibt sich aus der geltenden Vergütungsvereinbarung und ihren Anlagen.
Eine Tour mit mehreren Besuchen erfordert eine nachvollziehbare Aufteilung. Die Vorlage sollte deshalb Start und Ende der Tour, besuchte Personen, besuchte Orte und die Strecke so abbilden, dass später erkennbar bleibt, wie die Angabe zustande kam. Eine pauschale, nicht erklärbare Kilometerzahl schafft keine belastbare Grundlage.
Rufbereitschaft zeitlich abgrenzen
Für Rufbereitschaft sind eigene Zeiträume zu führen. Erforderlich sind jedenfalls die betreute Person, Beginn und Ende des Bereitschaftszeitraums sowie eine klare Kennzeichnung, ob und auf welcher Grundlage die Bereitschaft abgerechnet werden soll. Ein tatsächlicher Einsatz während der Bereitschaft bleibt als eigener Kontakt oder Besuch zu dokumentieren.
Die Voraussetzungen für Vergütung und Nachweis richten sich nicht nach einer allgemeinen Vorlage, sondern nach der aktuell geltenden vertraglichen Regelung. Auch regionale organisatorische Vorgaben können relevant sein. Deshalb sollte eine Vorlage keine automatische Abrechenbarkeit allein aus dem Eintrag „Rufbereitschaft“ ableiten.
Abrechnungsunterlagen brauchen eine prüfbare Zuordnung
Abrechnungsunterlagen müssen erkennen lassen, für wen, wann und auf welcher Grundlage eine Position angesetzt wurde. Dazu gehören die Versichertendaten, die zuständige Krankenkasse, das Leistungsdatum und die abgerechneten Positionen. Je nach Abrechnungsweg können weitere Angaben und Nachweise erforderlich sein.
Jede Position sollte auf einen konkreten Besuchseintrag, einen dokumentierten Zeitraum oder einen sonstigen eindeutig bezeichneten Vorgang verweisen. Eine fortlaufende interne Kennung kann die Verbindung herstellen, sofern sie in Patientenakte, Leistungsnachweis und Rechnung gleich verwendet wird. Die Kennung ersetzt jedoch weder das Leistungsdatum noch die fachliche Dokumentation.
Prüfung vor der Übermittlung
Vor der Abrechnung ist ein Abgleich sinnvoll: Stimmen Person, Datum, Leistung und Dokumentation überein? Ist die Position nach der anwendbaren Vergütungsvereinbarung in dieser Konstellation vorgesehen? Sind Wegstrecke oder Rufbereitschaft, soweit angesetzt, mit den zugehörigen Einzelangaben verknüpft?
Abweichungen sollten vor der Übermittlung geklärt werden, nicht erst bei einer Rückfrage. Eine konkrete Prüfreihenfolge bietet die Checkliste für Hausbesuche vor der Hebammenabrechnung. Für spätere Korrekturen ist außerdem wichtig, dass Änderungen am ursprünglichen Dokumentationsstand nachvollziehbar bleiben.
Die Patientenakte ist zehn Jahre aufzubewahren
Paragraf 630f Absatz 3 BGB bestimmt, dass die Patientenakte für zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren ist, soweit nicht nach anderen Vorschriften längere Aufbewahrungsfristen bestehen. Die Frist betrifft die Patientenakte, nicht nur einzelne Besuchsblätter. Zum Aktenbestand gehörende Unterlagen müssen daher in einem auffindbaren und lesbaren Zusammenhang erhalten bleiben.
Andere Vorschriften können längere Fristen bestimmen. Das kann je nach Unterlagenart, Steuerrecht, Berufsrecht, Vertragsvorgaben oder dem konkreten Einzelfall relevant sein. Eine allgemeine Aktenvorlage kann diese Prüfung nicht ersetzen.
Bei digital geführten Akten ist neben der Ablage die Verfügbarkeit über die gesamte Frist zu organisieren. Zugriffsrechte, Sicherungen, Wiederherstellbarkeit und die Nachvollziehbarkeit von Änderungen gehören zur praktischen Aufbewahrung. Papierunterlagen sollten so abgelegt werden, dass sie der jeweiligen Akte sicher zugeordnet bleiben.
Vorlagen müssen vor dem Einsatz an Vertrag und Landesrecht angepasst werden
Eine Vorlage ist ein Arbeitsmittel, keine verbindliche Rechtsauskunft. Vor dem Einsatz sind die Felder gegen die jeweils geltende Vergütungsvereinbarung nach Paragraf 134a SGB V einschließlich ihrer Anlagen zu prüfen. Änderungen bei Leistungspositionen, Nachweisen oder Abrechnungswegen müssen in der Vorlage nachvollzogen werden.
Zusätzlich ist die Berufsordnung des Landes heranzuziehen, in dem die Hebamme tätig ist. Berufsordnungen und weitere landesrechtliche Regelungen können Anforderungen an Berufsausübung, Dokumentation, Schweigepflicht oder Aufbewahrung konkretisieren. Was in einem Bundesland zulässig oder gefordert ist, lässt sich nicht ohne Prüfung auf ein anderes übertragen.
Auch die eigene Organisationsform ist zu berücksichtigen: Vertretungen, Kooperationen, gemeinsame Dokumentationssysteme und externe Abrechnung verändern Zugriffsrechte und Übergaben. Verantwortlichkeiten für Eintrag, Kontrolle, Freigabe und Berichtigung sollten schriftlich festgelegt sein. Hinweise aus der Praxis werden von der Autorin des Magazins fachlich eingeordnet.
Dokumentation und Abrechnung früh zusammenführen
Für jeden Hausbesuch braucht es mindestens einen zeitnahen, individuellen Akteneintrag und eine prüfbare Grundlage für den Leistungsnachweis. Wegstrecken und Rufbereitschaft werden separat erfasst, aber eindeutig mit Personen, Zeiträumen und gegebenenfalls Besuchen verbunden. Die Aufbewahrung richtet sich für die Patientenakte nach Paragraf 630f Absatz 3 BGB, längere Spezialfristen bleiben zu prüfen.
Eine Vorlage sollte deshalb zuerst den Behandlungsverlauf sichern und anschließend die Abrechnungsdaten strukturiert ergänzen. Vor dem produktiven Einsatz sind Vertrag, Anlagen und Landesrecht abzugleichen. Fragen zu einer Vorführung oder zu frühem Zugang können Sie über das Kontaktformular stellen. Mit Wochenbettbuch für mobile Besuchserfassung mit automatisch entstehender Dokumentation und Abrechnung lassen sich Besuche unterwegs am Handy erfassen und die zugehörigen Unterlagen aus denselben Angaben ableiten.
