Fristen für Patientenakte, Abrechnung und Berichtigungen
Dieser Beitrag bündelt die Fristen, die freiberufliche Hebammen für Dokumentation und Aufbewahrung beachten müssen. Er erklärt, wann Fristen beginnen und welche Termine aus dem jeweils geltenden Abrechnungsweg folgen.
Freiberufliche Hebammen verwalten mehrere Fristen zugleich. Die Dokumentation muss behandlungsnah entstehen, die Patientenakte muss über Jahre verfügbar bleiben, und für die Abrechnung gelten Termine, die nicht aus dem Bürgerlichen Gesetzbuch folgen. Wer Hausbesuche zunächst auf Papier notiert und Einträge später überträgt, sollte diese Fristen deshalb getrennt organisieren.
Dieser Beitrag unterscheidet die gesetzlichen Mindestanforderungen an die Patientenakte von den vertraglich geregelten Abläufen der Hebammenabrechnung. Er ersetzt keine Prüfung der für den konkreten Fall geltenden Verträge, Landesregelungen und Vorgaben der jeweiligen Abrechnungsstelle. Für die rechtliche Einordnung der Dokumentation ist insbesondere der Autor des Magazins als Ansprechpartner genannt.
Die Patientenakte wird im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang geführt
Paragraf 630f Absatz 1 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch verpflichtet den Behandelnden, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Die Vorschrift gilt auch für Hebammen, soweit sie eine Behandlung im Sinne dieser Regelung dokumentieren.
Unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang bedeutet nicht zwingend, dass jede Angabe während des Hausbesuchs geschrieben werden muss. Die Dokumentation darf aber nicht so weit aufgeschoben werden, dass Wahrnehmungen, Gesprächsinhalte, Befunde oder Maßnahmen nur noch aus einer unsicheren Erinnerung rekonstruiert werden. Entscheidend ist eine behandlungsnahe, nachvollziehbare Erfassung.
Was in die Akte gehört
Paragraf 630f Absatz 2 Bürgerliches Gesetzbuch nennt für die Behandlung wesentliche Maßnahmen und deren Ergebnisse. Dazu gehören insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen sowie Aufklärungen. Die Aufzählung beschreibt den gesetzlichen Mindestkern, sie ersetzt nicht die fachlich erforderliche Dokumentation des einzelnen Behandlungsverlaufs.
Für einen Hausbesuch ist es praktisch, den Zeitpunkt, den Anlass, die erhobenen Befunde, die durchgeführten Maßnahmen, Hinweise an die Frau oder Familie und die vereinbarte weitere Versorgung unmittelbar festzuhalten. Die Angaben müssen erkennen lassen, was tatsächlich geschah. Eine bloße Sammlung von Abrechnungspositionen ist keine vollständige Patientenakte.
Wer unterwegs erfasst, verringert das Risiko, dass mehrere Besuche eines Tages vermischt werden. Der Beitrag Leistungsnachweis nach dem Hausbesuch korrekt erstellen erläutert, wie sich Leistungsangaben nach einem Besuch strukturiert prüfen lassen.
Berichtigungen erfolgen mit erkennbarem Änderungszeitpunkt
Paragraf 630f Absatz 1 Satz 2 Bürgerliches Gesetzbuch verlangt, dass Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in Patientenakten nur vorgenommen werden dürfen, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt sowohl der Zeitpunkt der Änderung als auch der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleiben. Die Akte soll ihren Verlauf abbilden, nicht nachträglich eine einheitliche Endfassung vortäuschen.
Ein verdeckendes Überschreiben oder Löschen eines fehlerhaften Eintrags ist daher nicht zulässig. Bei einer Papierakte bleibt der ursprüngliche Text lesbar, die Korrektur wird ergänzt und mit dem Änderungszeitpunkt versehen. In einer elektronischen Akte muss das System technisch sicherstellen, dass die frühere Eintragung und der Änderungszeitpunkt nachvollziehbar bleiben.
Nachträge klar kennzeichnen
Ein Nachtrag sollte als Nachtrag erkennbar sein und erklären, auf welchen früheren Behandlungstermin er sich bezieht. Der Zeitpunkt der späteren Ergänzung darf nicht als Zeitpunkt der ursprünglichen Behandlung erscheinen. Wenn eine Information nur nachträglich erinnert oder aus einer anderen Quelle übernommen wird, sollte auch das aus der Dokumentation hervorgehen.
Das ist besonders wichtig, wenn eine Abrechnung korrigiert werden muss. Die Berichtigung der Patientenakte und die Korrektur einer eingereichten Abrechnung sind unterschiedliche Vorgänge. Eine geänderte Rechnungsangabe rechtfertigt nicht, die medizinische Dokumentation rückwirkend unkenntlich anzupassen.
Die zehnjährige Aufbewahrung beginnt nach Behandlungsabschluss
Paragraf 630f Absatz 3 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch verpflichtet den Behandelnden, die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Die Regel betrifft die gesamte Patientenakte, nicht nur einzelne Abrechnungsunterlagen.
Der Fristbeginn knüpft an den Abschluss der Behandlung an. Er beginnt daher nicht mit dem einzelnen Hausbesuch, nicht mit dem Rechnungsdatum und nicht mit dem Datum einer späteren Zahlung. Bei einer Betreuung mit mehreren Kontakten ist zu bestimmen, wann die konkrete Behandlung oder der konkrete Behandlungszusammenhang abgeschlossen war.
Behandlungsabschluss dokumentierbar festhalten
In der Praxis hilft es, den letzten Behandlungskontakt und gegebenenfalls den Grund für das Ende der Betreuung eindeutig zu dokumentieren. Wird die Versorgung später erneut aufgenommen, muss geprüft werden, ob ein neuer Behandlungsabschnitt vorliegt oder ob die frühere Behandlung fortgesetzt wird. Diese Einordnung kann im Einzelfall von Verlauf und Organisation der Betreuung abhängen.
Für die Fristberechnung ist eine Aktenübersicht sinnvoll: Name oder Aktenkennzeichen, Abschlussdatum, Ende der Mindestaufbewahrung und Hinweis auf eventuell längere Sonderfristen. Der Beitrag Patientenakte in der Freiberuflichkeit: Grundlagen für Hebammen behandelt die praktische Trennung von Akteninhalt, Datenschutz und Ablage.
Längere Sonderfristen gehen der Mindestfrist vor
Die Zehnjahresfrist nach Paragraf 630f Absatz 3 Bürgerliches Gesetzbuch ist eine Mindestregel. Derselbe Absatz stellt ausdrücklich klar, dass andere Vorschriften über die Aufbewahrung von Patientenakten unberührt bleiben. Besteht eine andere gesetzliche Pflicht mit längerer Dauer, kann die Akte nicht allein wegen des Ablaufs der zivilrechtlichen Mindestfrist vernichtet werden.
Für Hebammen sind insbesondere die berufsrechtlichen Regelungen des Bundeslandes zu prüfen, in dem die Tätigkeit ausgeübt wird. Berufsordnungen, Heilberufsgesetze oder weitere landesrechtliche Regelungen können sich unterscheiden. Eine bundesweit einheitliche längere Frist darf daher ohne Prüfung der einschlägigen Landesregelung nicht angenommen werden.
Unterlagenarten nicht vermischen
Neben der Patientenakte können weitere Unterlagen eigene Aufbewahrungsregeln haben. Dazu können steuerlich relevante Unterlagen, Rechnungen, Geschäftsbriefe oder Unterlagen aus dem Abrechnungsverfahren gehören. Ihre Fristen folgen nicht automatisch der Frist für die Patientenakte und können einen anderen Fristbeginn haben.
Eine sichere Ablage trennt deshalb mindestens Patientenakten, Abrechnungsunterlagen und Geschäftsunterlagen. Für jede Kategorie sollte festgelegt sein, welche Rechtsgrundlage oder Vertragsvorgabe geprüft wurde, wann die Frist beginnt und wer eine Vernichtung oder Löschung freigibt. Datenschutzrechtliche Löschpflichten ändern nichts daran, dass gesetzliche Aufbewahrungspflichten Vorrang haben können.
Abrechnungstermine stehen im vereinbarten Abrechnungsweg
Konkrete Termine für die Einreichung von Leistungen, die Nachreichung von Unterlagen, Rechnungskorrekturen oder die Bearbeitung von Rückfragen ergeben sich nicht aus Paragraf 630f Bürgerliches Gesetzbuch. Sie stehen in den Regeln des jeweils genutzten Abrechnungswegs. Maßgeblich sind insbesondere die Vorgaben der Abrechnungsstelle, des Abrechnungsverfahrens und die geltende Vergütungsvereinbarung nach Paragraf 134a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch.
Hebammen sollten deshalb nicht mit einer allgemein behaupteten Monatsfrist arbeiten, wenn ihre Unterlagen keine solche Frist enthalten. Je nach Abrechnungsstelle, Vertrag, technischer Übermittlung und Art der Korrektur können Termine unterschiedlich geregelt sein. Verbindlich sind die Unterlagen, die für den konkreten Abrechnungsweg gelten.
Diese Quellen regelmäßig prüfen
- die aktuell geltende Vergütungsvereinbarung nach Paragraf 134a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch einschließlich ihrer Anlagen,
- die vertraglichen oder organisatorischen Hinweise der beauftragten Abrechnungsstelle,
- Mitteilungen zu Annahmeschlüssen, Korrekturen und fehlenden Nachweisen,
- die eigenen Übermittlungsprotokolle und Rückmeldungen zu eingereichten Abrechnungen.
Eine Abrechnungsstelle kann organisatorische Einreichungstermine setzen. Ob und welche Folgen eine verspätete Einreichung hat, richtet sich nach den jeweils anwendbaren Regelungen. Leistungen, die wegen fehlender Angaben nicht geprüft werden können, sollten anhand der Originaldokumentation geklärt werden, nicht anhand später geschätzter Erinnerungen.
Vor der Übermittlung hilft eine feste Prüfung. Die Checkliste für Hausbesuche vor der Hebammenabrechnung kann dafür als Arbeitsfolge genutzt werden.
Der Leistungszeitpunkt bleibt für die Abrechnung maßgeblich
Für die Abrechnung ist grundsätzlich zu prüfen, welche Vergütungsvereinbarung am tatsächlichen Datum der Leistung galt. Nicht das Datum der Dateneingabe, der Rechnungsstellung oder der Auszahlung entscheidet über die abrechenbare Leistungsposition. Bei Änderungen der Vergütungsvereinbarung muss eine Leistung daher dem Leistungsdatum zugeordnet werden.
Das gilt auch, wenn die Dokumentation oder Abrechnung aus organisatorischen Gründen erst später fertiggestellt wird. Die verspätete Erfassung verschiebt den Leistungszeitpunkt nicht. Sie kann aber die Prüfung erschweren, wenn sich aus den Unterlagen nicht mehr zuverlässig ergibt, wann und mit welchem Inhalt die Leistung erbracht wurde.
Leistungsdatum und Bearbeitungsdatum getrennt speichern
In der Arbeitsorganisation sollten mindestens zwei Daten getrennt sichtbar sein: das Datum der tatsächlichen Leistung und das Datum, an dem die Abrechnung erstellt, geprüft oder übermittelt wurde. Bei Nachträgen kommt zusätzlich der Zeitpunkt der Änderung in der Patientenakte hinzu. Diese Trennung verhindert, dass interne Bearbeitungsdaten versehentlich als Leistungsdaten verwendet werden.
Bei Leistungen über einen Zeitraum oder bei besonderen Abrechnungsregelungen ist die jeweils gültige Vereinbarung genau zu lesen. Bestehen Zweifel zur Zuordnung, ist eine Klärung über den vorgesehenen Vertrags oder Abrechnungsweg erforderlich. Eine pauschale Übertragung späterer Vergütungsregeln auf frühere Leistungen wäre nicht belastbar.
Ein Jahreskalender trennt Dokumentations- und Abrechnungstermine
Ein Kalender für alles führt leicht dazu, dass die sofortige Dokumentation hinter späteren Verwaltungsfristen verschwindet. Sinnvoller sind getrennte Übersichten für die behandlungsnahe Dokumentation, die Abrechnungsbearbeitung und die langfristige Aktenverwaltung. So wird erkennbar, welche Aufgabe noch am Tag des Hausbesuchs erledigt werden muss und welche zu einem späteren Termin ansteht.
| Bereich | Auslöser | Eintrag im Kalender oder System |
|---|---|---|
| Dokumentation | Durchgeführter Hausbesuch | Behandlungsnahe Erfassung und Prüfung auf Vollständigkeit |
| Abrechnung | Abrechnungsperiode oder Annahmeschluss | Interne Prüfung, Übermittlung und Kontrolle der Rückmeldung |
| Berichtigung | Festgestellter Fehler oder fehlende Angabe | Nachtrag mit erkennbarem Änderungszeitpunkt und gegebenenfalls Abrechnungskorrektur |
| Aufbewahrung | Abschluss der Behandlung | Fristende nach Mindestfrist und Prüfung längerer Sonderfristen |
Für die tägliche Arbeit genügt eine kurze feste Reihenfolge: Besuch dokumentieren, abrechnungsrelevante Angaben prüfen, offene Punkte kennzeichnen und Unterlagen sicher ablegen. Ein wöchentlicher Prüftermin kann fehlende Leistungsnachweise vor dem nächsten Einreichungstermin sichtbar machen. Der Kalender ersetzt die fachliche Prüfung nicht, macht aber Zuständigkeiten und Fristbeginn nachvollziehbar.
Erkenntnisse bündeln und den Ablauf früh klären
Die Patientenakte wird behandlungsnah geführt, Änderungen bleiben als Änderungen erkennbar, und die gesetzliche Mindestaufbewahrung läuft ab Abschluss der Behandlung. Abrechnungstermine folgen dagegen dem konkret vereinbarten Abrechnungsweg, während die Vergütung anhand des tatsächlichen Leistungsdatums geprüft wird. Diese Bereiche sollten weder rechtlich noch organisatorisch vermischt werden.
Wer Besuche unterwegs am Handy erfassen und Dokumentation sowie Abrechnung aus denselben Angaben ableiten möchte, findet auf der Startseite von Wochenbettbuch für mobile Besuchserfassung, Dokumentation und Abrechnung Informationen zum Ablauf. Für eine Vorführung oder frühen Zugang kann das Kontaktformular auf der Kontaktseite genutzt werden. Vor einer Einrichtung sollten die eigenen Vertragsunterlagen, Landesvorgaben und Aufbewahrungsregeln in die Kalenderstruktur übernommen werden.
