Patientenakte in der Freiberuflichkeit: Grundlagen für Hebammen
Dieser Beitrag definiert die Patientenakte für freiberufliche Hebammen und grenzt sie von Abrechnungsunterlagen ab. Er erklärt die gesetzlichen Anforderungen an Inhalt, Berichtigung und Aufbewahrung.
Für freiberufliche Hebammen ist die Patientenakte die fachliche Dokumentation der konkreten Behandlung einer Frau und, soweit behandelt oder beobachtet, des Kindes. Sie entsteht nicht erst bei einer späteren Abrechnung. Gerade bei Hausbesuchen sollte deshalb der behandlungsbezogene Eintrag vom Leistungsnachweis, von Wegstreckenangaben und von Rechnungsdaten gedanklich und organisatorisch getrennt werden.
Die gesetzlichen Grundregeln ergeben sich vor allem aus § 630f des Bürgerlichen Gesetzbuchs, kurz BGB. Sie gelten für Behandelnde und damit grundsätzlich auch für Hebammen, soweit ein Behandlungsverhältnis besteht. Dieser Beitrag erläutert die Grundstruktur, nicht die Prüfung eines Einzelfalls. Hinweise zur Einordnung der Beiträge stammen von der Redaktion und Autorenschaft des Wochenbettbuch-Magazins.
Die Patientenakte dokumentiert die Behandlung
§ 630f Absatz 1 BGB verpflichtet den Behandelnden, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte zu führen. Die Akte kann in Papierform oder elektronisch geführt werden. Entscheidend ist nicht das Format, sondern dass die Dokumentation die Behandlung fachlich nachvollziehbar abbildet.
Nach § 630f Absatz 2 BGB gehören in die Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse. Die Vorschrift beschreibt damit einen medizinisch beziehungsweise hebammenfachlich begründeten Maßstab. Nicht jede organisatorische Notiz wird allein dadurch zum Bestandteil der Patientenakte, dass sie im selben Kalender oder auf demselben Gerät steht.
Für die freiberufliche Hebamme bedeutet das: Die Akte hält fest, was bei einem Kontakt erhoben, beurteilt, veranlasst, durchgeführt und beobachtet wurde. Sie soll es ermöglichen, den Behandlungsverlauf zu verstehen und an eine weitere Behandlung anzuknüpfen. Bei Rückfragen kann sie zudem eine wichtige Grundlage für die Rekonstruktion des Geschehens sein.
Behandlungsdokumentation ist zweckgebunden
Der Akteninhalt richtet sich nach der jeweiligen Versorgungssituation. Ein Hausbesuch im Wochenbett, eine Vorsorgeuntersuchung, eine Beratung oder eine telefonische fachliche Einschätzung können unterschiedliche wesentliche Inhalte haben. Eine starre Liste, die jede denkbare Angabe bei jedem Kontakt verlangt, folgt aus § 630f BGB nicht.
Umgekehrt genügt eine reine Terminnotiz regelmäßig nicht, wenn bei dem Kontakt Untersuchung, Beratung, Beurteilung oder eine sonstige fachlich relevante Maßnahme stattgefunden haben. Maßgeblich bleibt, was aus fachlicher Sicht für die Behandlung und deren Fortsetzung wesentlich ist.
Wesentliche Maßnahmen und Ergebnisse gehören in die Akte
§ 630f Absatz 2 BGB nennt beispielhaft insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Sie hilft jedoch, die Dokumentation eines Besuchs systematisch zu prüfen.
Bei hebammengeleiteten Kontakten kann dies je nach Situation Angaben zur erhobenen Anamnese, zu Beobachtungen und Untersuchungen, zur fachlichen Einschätzung, zu Beratungsinhalten sowie zu vereinbarten oder veranlassten weiteren Schritten umfassen. Wird eine Weiterleitung, Rücksprache oder Vorstellung bei einer Ärztin oder einem Arzt empfohlen oder veranlasst, kann auch dies für den Behandlungsverlauf wesentlich sein.
Was ein Eintrag nachvollziehbar machen sollte
Ein sachgerechter Eintrag beantwortet regelmäßig: Wann fand der Kontakt statt, welcher Anlass lag vor, was wurde erhoben oder festgestellt, welche Maßnahme erfolgte und welches Ergebnis oder welche Vereinbarung ergab sich daraus? Die Formulierung muss nicht ausführlich sein. Sie muss aber fachlich verständlich und dem konkreten Vorgang zuordenbar sein.
- Anamnese und für die Behandlung relevante Angaben der Frau,
- Untersuchungen, Beobachtungen, Befunde und fachliche Beurteilungen,
- Beratungen, durchgeführte Maßnahmen und beobachtete Wirkungen,
- Einwilligungen sowie erfolgte Aufklärungen, soweit sie für die Behandlung wesentlich sind,
- Empfehlungen, Veranlassungen, Absprachen und gegebenenfalls relevante Rückmeldungen.
Die Dokumentation ersetzt keine fachliche Entscheidung. Sie hält die getroffene Entscheidung und ihre Grundlage fest. Vorlagen können dabei eine einheitliche Struktur geben, dürfen aber nicht dazu verleiten, Inhalte anzukreuzen oder zu übernehmen, die im Einzelfall nicht erhoben, erklärt oder durchgeführt wurden. Eine praktische Struktur zeigt der Beitrag Vorlagen für Hebammenbesuch, Abrechnung und Patientenakte.
Die Aufklärung und die Einwilligung sind in § 630f Absatz 2 BGB ausdrücklich genannt. Ob, in welchem Umfang und in welcher Form eine Aufklärung erforderlich ist, hängt von der jeweiligen Maßnahme und Situation ab. Die Akte soll nicht nur das Ergebnis, sondern soweit wesentlich auch die erfolgte Aufklärung und die Einwilligung dokumentieren.
Die Dokumentation muss zeitnah erfolgen
§ 630f Absatz 1 BGB verlangt eine Führung der Patientenakte im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung. Das Gesetz verlangt damit keine nachträgliche Rekonstruktion aus dem Gedächtnis am Ende einer längeren Arbeitsphase. Der Eintrag muss zeitlich so nah erfolgen, dass Inhalt, Reihenfolge und Besonderheiten des Kontakts zuverlässig festgehalten werden.
Bei vielen Hausbesuchen kann ein praxistauglicher Ablauf darin bestehen, wesentliche Angaben unmittelbar nach dem Besuch mobil zu erfassen und nur notwendige Ergänzungen zeitnah nachzutragen. Entscheidend ist, dass aus der Akte erkennbar bleibt, wann die Behandlung stattfand und wann der Eintrag erstellt oder geändert wurde.
Abendliche Sammelnachträge bergen Risiken
Wer Besuche, Beratungen und Befunde erst später aus Erinnerungsnotizen zusammenträgt, erhöht das Risiko von Auslassungen und Verwechslungen. Dies betrifft nicht nur die fachliche Dokumentation, sondern häufig auch die Abrechnung. Insbesondere bei mehreren ähnlichen Besuchen an einem Tag kann die nachträgliche Zuordnung von Maßnahmen, Zeiten und Besonderheiten erschwert sein.
Ein klarer Ablauf trennt deshalb die Erfassung des Behandlungsgeschehens von einer späteren administrativen Kontrolle. Vor dem Einreichen von Leistungen kann zusätzlich eine strukturierte Prüfung sinnvoll sein. Dafür kann die Checkliste für Hausbesuche vor der Hebammenabrechnung als ergänzende Arbeitshilfe dienen.
Eine Berichtigung darf den ursprünglichen Inhalt nicht verdecken
Nach § 630f Absatz 1 BGB müssen Berichtigungen und Änderungen in Patientenakten erkennen lassen, wann sie vorgenommen worden sind. Außerdem muss der ursprüngliche Inhalt weiterhin erkennbar bleiben. Diese Regel gilt für Papierakten ebenso wie für elektronische Systeme.
Ein falscher oder unvollständiger Eintrag darf daher nicht so überschrieben, gelöscht oder ersetzt werden, dass die frühere Fassung nicht mehr nachvollziehbar ist. Der Zweck liegt in einer überprüfbaren Dokumentationsgeschichte. Eine Akte soll nicht den Eindruck erwecken, sie sei von Anfang an anders geführt worden.
Berichtigen statt verdeckt umschreiben
Bei einer Papierakte bedeutet das regelmäßig, den ursprünglichen Text lesbar zu lassen, die Berichtigung eindeutig hinzuzufügen und den Zeitpunkt kenntlich zu machen. Bei einer elektronischen Akte braucht es eine technische oder organisatorische Lösung, die alte und neue Fassung sowie den Änderungszeitpunkt nachvollziehbar erhält.
Eine spätere Ergänzung sollte als Ergänzung erkennbar sein. Sie sollte nicht mit dem Zeitpunkt der ursprünglichen Behandlung verwechselt werden. Auch wenn sich erst später eine Information als relevant herausstellt, lässt sich dies dokumentieren, ohne den ursprünglichen Verlauf zu verdecken.
Die Akte ist nicht mit der Abrechnung identisch
Die Patientenakte dokumentiert die Behandlung aus fachlicher Sicht. Leistungsnachweise, Rechnungsdaten, Angaben zu Wegegeld oder Rufbereitschaft dienen dagegen vorrangig dem Nachweis und der Abwicklung von Vergütungsansprüchen. Bei Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich die Vergütung nach der Vergütungsvereinbarung nach § 134a SGB V und den jeweils einschlägigen vertraglichen Regelungen.
Beide Dokumentationsbereiche können sich auf denselben Hausbesuch beziehen und einzelne gemeinsame Angaben enthalten, etwa Datum oder Art einer Leistung. Sie haben dennoch unterschiedliche Zwecke. Ein abgerechneter Leistungszifferneintrag belegt nicht ohne Weiteres, dass die fachlich wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse vollständig in der Patientenakte dokumentiert sind.
| Unterlage | Vorrangiger Zweck | Typische Inhalte |
|---|---|---|
| Patientenakte | Nachvollziehbarkeit der Behandlung | Befunde, Beurteilungen, Maßnahmen, Wirkungen, Aufklärung und Einwilligung |
| Leistungsnachweis | Nachweis vergütungsrelevanter Leistungen | Leistung, Datum, gegebenenfalls erforderliche Bestätigung |
| Rechnungs- und Abrechnungsdaten | Vergütungsabwicklung | Abrechnungspositionen, Kostenträgerdaten, Rechnungsangaben und Zahlungsbezug |
In der Praxis ist eine gemeinsame Erfassung möglich, wenn das eingesetzte Verfahren die verschiedenen Anforderungen tatsächlich erfüllt. Es muss dann gewährleistet sein, dass behandlungsrelevante Inhalte vollständig dokumentiert sind und Berichtigungen aktenkonform nachvollzogen werden können. Umgekehrt sollten aus Vergütungsdaten keine fachlichen Tatsachen abgeleitet werden, die nicht dokumentiert wurden.
Bei späteren Prüfungen können die Anforderungen an Leistungsnachweise und Abrechnungsunterlagen eigenständig relevant werden. Der Beitrag Wer Hebammenabrechnung und Dokumentation im Streitfall prüft beschreibt die unterschiedliche Bedeutung solcher Unterlagen näher.
Die Aufbewahrungsfrist beginnt nach Abschluss der Behandlung
§ 630f Absatz 3 BGB bestimmt, dass der Behandelnde die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren hat, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Die Frist ist eine Mindestanforderung des BGB. Sie beginnt nicht mit dem einzelnen Hausbesuch, sondern nach Abschluss der Behandlung.
Für fortlaufende Betreuungen ist daher sorgfältig zu bestimmen, wann das konkrete Behandlungsverhältnis endet. Die Akte muss während der Aufbewahrungszeit lesbar, verfügbar und gegen unbefugten Zugriff geschützt bleiben. Bei elektronischer Führung betrifft dies auch die langfristige Zugänglichkeit der Daten.
Andere Vorschriften können längere Fristen auslösen
§ 630f Absatz 3 BGB steht unter dem Vorbehalt anderer Vorschriften. Je nach Unterlage können steuerrechtliche, vertragsrechtliche, berufsrechtliche oder andere Anforderungen hinzukommen. Die Frist für die Patientenakte ist deshalb nicht automatisch identisch mit Fristen für Rechnungen, Buchungsunterlagen oder Abrechnungsbelege.
Wer Praxisunterlagen vernichtet oder ein digitales System wechselt, sollte die Akte und abrechnungsbezogene Dokumente getrennt nach ihren jeweiligen Aufbewahrungspflichten prüfen. Auch bei einer Praxisaufgabe bleibt die Pflicht zur sicheren Aufbewahrung bereits geführter Patientenakten bestehen.
Landesrechtliche Berufsregeln können weitere Vorgaben enthalten
Neben dem BGB können landesrechtliche Regelungen für Hebammen weitere Anforderungen an Berufsausübung und Dokumentation enthalten. Welche Vorgaben gelten, hängt vom Bundesland und von der jeweils einschlägigen Regelung ab. Eine bundesweit einheitliche Aussage zu allen berufsrechtlichen Einzelpflichten wäre deshalb nicht verlässlich.
Freiberufliche Hebammen sollten die für ihren Tätigkeitsort geltenden Gesetze, Verordnungen und gegebenenfalls Berufsordnungen prüfen. Informationen der zuständigen Landesbehörde, der zuständigen Berufsvertretung oder des Landeshebammenverbands können bei der Einordnung helfen. Maßgeblich bleibt jedoch, ob und in welcher Form eine Regelung im jeweiligen Land für die Berufsausübung gilt.
Zusätzliche Vorgaben können etwa die Dokumentation bestimmter Betreuungsabschnitte, Meldungen oder die Form der Berufsausübung betreffen. Sie ersetzen die Pflicht nach § 630f BGB nicht, sondern können daneben gelten. Bei Zweifeln zu einer konkreten Pflicht ist eine individuelle rechtliche oder berufsrechtliche Klärung angebracht.
Dokumentation, Abrechnung und Aufbewahrung früh ordnen
Die Patientenakte ist die zeitnahe, fachlich begründete Dokumentation der Behandlung. Sie enthält die wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, lässt spätere Änderungen erkennen und wird mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt. Leistungsnachweise und Rechnungsdaten können daran anknüpfen, sind aber nicht mit der Patientenakte gleichzusetzen.
Für den Arbeitsalltag empfiehlt sich ein Ablauf, in dem der Besuch zunächst behandlungsbezogen dokumentiert wird, Korrekturen nachvollziehbar bleiben und Abrechnungsdaten anschließend geprüft werden. So lassen sich fehlende Einträge früher erkennen, bevor Unterlagen eingereicht oder lange aufbewahrt werden müssen.
Das Wochenbettbuch für mobile Besuchserfassung mit automatisch entstehender Dokumentation und Abrechnung kann diesen Ablauf abbilden: Besuche werden unterwegs am Handy erfasst, Dokumentation und Abrechnung entstehen aus den erfassten Angaben. Für eine Vorführung oder frühen Zugang wenden Sie sich über das Kontaktformular an das Team.
